Dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, la mention “AP” apparaît accolée à certains actes . La FNI vous explique à quoi cela correspond.
La caisse d’Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.
Quels sont les actes concernés ?
- les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, (lorsqu’un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l’acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l’avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l’accomplissement des formalités de l’accord préalable. Toutefois, l’absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d’assimilation.)
- les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP :
- Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage, au-delà du premier mois,
- garde à domicile, nécessitant une surveillance constante et exclusive et des soins infirmiers répétés, y compris les soins d’hygiène, effectuée selon un protocole écrit, par période de 6 heures,
- injection d’analgésique(s), à l’exclusion de la première par l’intermédiaire d’un cathéter intrathécal ou péridural
Comment faire ?
Lorsque l’acte est soumis à cette formalité, l’idel qui dispense cet acte est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée, accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte ou de la copie de cette ordonnance.
Les demandes d’accord préalable sont établies sur un CERFA spécifique. La très grande majorité des logiciels permet de le remplir et de l’imprimer pour l’envoyer à l’organisme de référence.
Attention !
Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable.
La réponse de la caisse d’Assurance Maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle.
L’absence de réponse de la part de la caisse d’assurance maladie au bout de quinze jours vaut acceptation.
A l’heure de la e-santé, est-il vraiment encore pertinent de devoir envoyer des AP par voie postale ?
L’envoi de manière dématérialisée ne serait-il pas plus pertinent ? De plus, cela permettrait une traçabilité de l’envoi, et de la réception du CERFA.
Cette procédure numérique éviterait certainement des problèmes à certains IDEL avec des caisses d’assurance maladie !
