N’en déplaise à ceux qui refusent obstinément, pour d’obscures raisons, de voir la réalité en face, la récente circulaire perfusions de la Cnam, relative aux règles de facturation des perfusions, vient opportunément mettre fin à l’absence d’uniformité des pratiques en la matière et faire cesser les incertitudes juridiques. Sans léser les Idel, contrairement à ce que d’aucuns affirment.

Rappel des faits : en 2014 des négociations avaient eu lieu pour simplifier la cotation des perfusions. A la clef, la reconnaissance, dans une circulaire, d’un principe fondateur : celui de la forfaitisation (AMI 14 ou 15) et non de la tarification à l’acte. Sauf que la chose a ensuite été appliquée de manière très hétérogène par les Caisses régionales dont certaines toléraient plusieurs forfaits par jour. Ce qui a pu, çà et là, générer un effet d’aubaine. La Cnam a alors décidé de revenir sur cette tolérance et d’invoquer le progrès technique, en l’occurrence, l’utilisation des midlines et des voies centrales, pour décréter qu’à partir du moment où l’on ne retire pas entièrement un dispositif de perfusion, celui-ci est… toujours en place. Dès lors, lesdits forfaits AMI 14 ou 15 devaient être hebdomadaires et non plus quotidiens…

« Nous avons plus que sauvé les meubles »

Les syndicats, dont la FNI, sont logiquement montés au créneau et les deux parties ont fini par de nouveau s’asseoir à la table des discussions pour trouver un accord. Celui-ci a pris la forme d’une nouvelle circulaire publiée en juin. « Nous avons sauvé les meubles en faisant valider le maintien du caractère journalier des forfaits AMI 14 ou 15 et en garantissant une homogénéisation des cotations sur l’ensemble du territoire pour éviter la réclamation d’indus auprès des Idel. Une fois encore, il s’est agi de sécuriser l’exercice libéral infirmier », assure la FNI.

Le texte ne détruit donc rien ! Au contraire, il clarifie ce qui devait l’être, à savoir l’encadrement de la facturation des perfusions longues. De même, ne crée-t-il pas une règle ex nihilo. Il s’inscrit dans la droite ligne de la réforme de 2014, laquelle était fondée, rappelons-le, sur une logique de forfaitisation des perfusions.

Pas de cotations inférieures à celles de la circulaire de 2014

De même, la circulaire n’instaure pas des cotations inférieures à celles contenues dans la circulaire de 2014 qui consacrait :

• des AMI forfaitaires (AMI 14, AMI 15), quelle que soit la voie d’abord ;
• L’interdiction de faire varier la cotation en fonction du nombre de produits injectés ;
• Des actes cotés AMI 4.1 pour complications, changement de flacon(s) ou appel du patient.

La version 2025 reprend les mêmes bases. Mieux, elle clarifie les points d’interprétation divergents, source de litiges entre les CPAM et les Idel.

Chaque perfusion n’est pas un soin complet

En outre, il est erroné d’affirmer que chaque perfusion, même si elle est répétée, serait, en elle-même, un soin complet justifiant à chaque fois une cotation AMI 14. En l’espèce, l’AMI 14 n’est pas une cotation à l’acte. Il est, au demeurant, décrit comme un forfait dans la NGAP incluant une organisation de la surveillance qui, hors jour de pose, se cote AMI 4 par jour. Sachant que, par ailleurs, la NGAP prévoit des cotations complémentaires en cas de deuxième perfusion dans la journée. La nouvelle circulaire permet de cumuler 4,1 + 4,1/2, ce qui pouvait être discutable précédemment (NGAP : changement de flacon(s) = AMI 4,1. Simplement, elles sont encadrées pour éviter les abus et garantir l’équité entre professionnels.

L’AMI 14, une cotation unique… par jour

Par ailleurs, une perfusion longue (AMI 14 ou 15) ne peut être cotée qu’une fois par jour et ce, dans le cadre des perfusions longues (plus d’une heure avec organisation de la surveillance). La circulaire du 3 juin procède ici à une clarification de doctrine nationale basée sur la  circulaire de 2014 et non une mesure arbitraire.(deux exemples dans la circulaire contemporaine de la création des actes en 2014, ne donnait pas de cotation AMI 14 matin et soir mais bien AMI 14 matin et AMI 4,1 le soir. 

Aucun exemple de cotation en 2014 ne permettait de dire que les jours suivants il était clairement permis de reproduire la cotation de la veille, la CNAM appuyait  sur la cotation du premier soir pour imposer, AMI 4,1 à tous les passages sauf une fois par semaine sur toutes les voies d’abord non posées par les IDELS (PICC et MIDLINE, PAC, KT centraux ) 

Enfin, le texte ne dégrade en rien la cotation de l’arrêt de perfusion inférieur à vingt-quatre heures (de AMI 5 à AMI 4.1). Il précise qu’un « arrêt de perfusion inférieur à vingt-quatre heures est un débranchement temporaire et relève de l’AMI 4.1. » Cette définition respecte la cohérence clinique et tarifaire et permet une meilleure cotation des perfusions courtes répétées sur la journée, avec en plus la rémunération de tous les déplacements et indemnités supplémentaires . 

Dans de très rares cas, il a fallu concéder que cette modification ne permettait pas la cotation de AMI 14 le matin et le soir pour les très rares perfusions de plus d’ une heure sans garde veine , et ce pour sanctuariser la cotation AMI 14 une fois par jour versus une fois par semaine, qui était déjà imposée par la CNAM à toutes les CPAM pour les nouvelles installées qui se voyaient bloquer leur facturation. Là encore cette concession permet de  mieux coter les perfs courtes matin, midi et soir , ou matin et soir sans surveillance continue. 

Prendre le risque d’exposer l’immense majorité de la profession à de gros indus sur les trois dernières années et sur toutes celles à venir,  avec l’aléa juridique d’un contentieux perdu, relèverait de l’irresponsabilité. Ce n’est pas dans les habitudes de la FNI, même en pleine campagne électorale ! Nous regrettons et nous continuerons à nous battre pour convaincre la CNAM de la possibilité de coter AMI 14 +14/2 sur des voies d’abord distinctes.